[붙임1]

■ 중소기업진흥에 관한 법률 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2017.7.26>
명문장수기업 확인신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간
신청인	기업명	기업구분(법인기업/개인기업)
대표자명	대표자 이메일
사업자등록번호	사업자등록일
법인등록번호	최근결산일자
사업장 주소
주업종	업종코드(세분류)
담당자정보	성명	직위
휴대 전화번호	회사 전화번호
팩스번호	이메일
「중소기업진흥에 관한 법률」 시행령 제54조의4 및 같은 법 시행규칙 제25조의4에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 중소기업중앙회(한국중견기업연합회) 귀중
첨부서류	법인기업	개인기업	수수료 없음
1. 법인등기사항증명서 1부 2. 사업자등록증 1부 3. 최근 6개 사업연도 재무제표 1부 4. 최근 6년간 국민연금․국민건강보험․고용보험 또는 산업재해보상보험의 가입증명서 등 근로자 고용사실을 증명하는 서류 5. 최근 5년간 국세납입증명서	1. 사업자등록증 1부 2. 최근 6개 사업연도 표준재무제표증명 (또는 부가가치세 과세표준증명) 3. 최근 6년간 국민연금․국민건강보험․고용보험 또는 산업재해보상보험의 가입증명서 등 근로자 고용사실을 증명하는 서류
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수	□	자격조건 확인	□	평가	□	심의위원회	□	명문장수 기업확인
신청인				중소벤처기업부
처리기관: 중소기업중앙회
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[붙임2]

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 동의서

1. (필수) 개인정보 수집․이용에 관한 동의

수집 및 이용정보	이용목적	보유·이용기간
성명, 주소, 연락처, 경력사항	명문장수기업 확인업무에 따른 개인정보 이용	·지정된 기업 : 확인기간 종료일로부터 1년간 ·미지정된 기업 : 결과 통보일로부터 5년간
위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부 할 경우에는 사업에서 제외될 수 있습니다. 개인정보보호법 제15조 및 22조에 따라 「명문장수기업 확인」과 관련하여 취득한 본인의 상기 개인정보를 업무의 목적으로 수집․이용하는데 동의합니다. □동의 □동의하지 않음

2. (필수) 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

제공받는 자	수집 및 이용정보	제공받는 자의 목적	보유·이용기간
중소벤처기업부 고용노동부 공정거래위원회 나이스평가정보(주)	성명, 주소, 연락처, 경력사항	명문장수기업 확인업무에 따른 개인정보 이용	·지정된 기업 : 확인기간 종료일로부터 1년간 ·미지정된 기업 : 결과 통보일로부터 5년간
위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부 할 경우에는 사업에서 제외될 수 있습니다. 개인정보보호법 제17조 및 22조에 따라 「명문장수기업 확인」과 관련하여 취득한 본인의 상기 개인정보를 확인 업무의 목적으로 상기 기관에 제공하는데 동의합니다. □동의 □동의하지 않음

※ 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 본인의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공하는 것에 동의합니다.

2025.     .      .

기업명 :

신청자(대표자) :               (서명 또는 인)

중소기업중앙회(한국중견기업연합회) 귀중

[붙임3]

확인에 대한 동의 및 확인서

■ 확인 후보기업

업체명		대표자명
주소

위 본인은 확인 후보기업으로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 포상 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후
이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 확인의 취소 등 확인과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 확인된 경우 「중소기업진흥법」제62조의6 제1호의 “거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 확인을 받은 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게된 경우

※「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다. ②서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

■ 법규준수(필수 충족)

○ 인권·노동 관련 법규 위반으로 인한 법원 유죄판결 건수 0건

○ 환경·안전·보건 관련 법규 위반으로 인한 법원 유죄판결 건수 0건

○ 공정운영 관련 법규 위반으로 인한 법원 유죄판결 건수 0건

○ 제품·서비스·소비자 관련 법규 위반으로 인한 법원 유죄판결 건수 0건

○ 정부포상 추천제한 규정(정부포상업무지침, 행정안전부)에 의거 해당 사항 없음

※ 상기 내용은 최근 3년간, 법인 혹은 대표자를 대상으로 함

2. 확인기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 확인 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.    .    .

대표자명            (서명 또는 인)

중소기업중앙회(한국중견기업연합회) 귀중

[붙임4]

명문장수기업 서면평가자료

기본정보

기업명		주요제품	예) 볼트, 너트, 단조품 외
창업연도		업종코드(중)	예) (C25)그 외 금속파스너 및 나사제품 제조업
* 증빙서류	예)사업자등록증, 폐업사실증명서, 건축물관리대장 등

2. 연도별 상시 고용인원                                                                  (단위 : 명)

2018년	2019년	2020년	2021년	2022년	2023년

3. 연도별 매출액                                                                         (단위 : 원)

2018년	2019년	2020년	2021년	2022년	2023년

4. 연도별 영업이익                                                                       (단위 : 원)

2019년	2020년	2021년	2022년	2023년

5. 자본과 부채                                                                           (단위 : 원)

구분	2019년	2020년	2021년	2022년	2023년
자본
부채

6. 연구개발비                                                                            (단위 : 원)

구분	경상연구개발비	경상개발비(매출원가)	당기개발비(무형자산)	전기개발비(무형자산)	무형자산상각비
’19년
’20년
’21년
’22년
’23년

제출하는 상기 자료가 사실임을 확인합니다.

2025년   월    일

회사명 :

대표자 :          (서명 또는 인)

중소기업중앙회(한국중견기업연합회) 귀중