납품대금조정협의 신청서
신청인		상호･법인명	사업자등록번호
		성명(대표자)	전화번호
		주 소
신청내용		(예시) 신청사유, 조정신청 금액 및 적용물량, 적용시점 등 포함
「대․중소기업 상생협력 촉진에 관한 법률」 제22조의2에 따라 위와 같이 공급원가 변동에 따른 납품대금 조정협의를 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
0000 중소기업협동조합 귀중
첨부서류	1. 수･위탁 계약서 사본 2. 경쟁입찰 관련 서류(필요시) 3. 기타 납품대금조정협의에 필요한 서류

* 수탁기업이 중소기업협동조합에 납품대금조정협의를 신청할 경우 사용

납품대금조정협의 신청 세부내역 (협동조합 제출용)
조합원사 (신청기업)	성명(담당자)					전화번호
	E-MAIL					FAX
	업종
위탁기업	상호					대표자
	주소
	업 종					사업자번호
	전화번호					FAX
계 약 일반사항	계약내용		계약기간		계약금액		납품수량
					전체금액	旣수령금액	전체수량	旣납품수량
확인사항 (해당사항 √체크)	□ 신청기업과 위탁기업이 동일한 협동조합 가입 여부 □ 해당없음 □ 동일한 협동조합 가입
	□ 동일한 사안으로 공정위․중기부 등에 신고, 또는 분쟁조정 진행 여부 □ 해당없음 □ 불공정행위 신고 □ 분쟁조정 진행 □ 민사소송 진행
원재료 등 변동 현황 (①~③ 중 해당사항 √체크)	구 분	원재료 품 명1)		계약금액에서 차지하는 비중		가 격 상승률	증빙자료
	① 재료비			%		%	원가내역서, 견적서, 급여지급내역서, 카드전표, 세금계산서, 현금영수증 등
	② 노무비			%		%
	③ 경 비			%		%
	주1) 가격이 변동된 원재료의 품명 기재(경비의 경우 전기료 등 세부 내역 기재)
조 정 요청금액	잔여 납품대금 ( 원)에서 ( %) 인상된 금액으로 조정협의 요청
기 타 요청사항

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서
□ 개인정보 수집 및 이용 동의
수집 및 이용 목적	원가분석 및 법률 자문, 납품대금 조정협의 자료로 활용, 신청사항과 관련한 사실 확인
수집하는 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처(일반전화, 휴대전화, 전자우편주소), 사업자등록번호, 소속 회사, 직위/직책 등
보유 이용 기간	신청서 접수일로부터 3년
개인정보 수집 동의 거부의 권리	「개인정보 보호법」제15조에 따라 개인정보의 수집·이용 시 정보주체의 동의를 받아야 합니다. 정보주체가 동의를 원하지 않을 경우 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우 신청서·신고서 접수가 불가할 수도 있음을 알려드립니다.
□ 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.
□ 제3자 제공 동의서
제공 목적	중소기업중앙회에 납품대금 조정협의 대행 신청, 조정협의 요건 검토를 위한 법률자문 및 원가분석 자료로 활용, 신청사항과 관련한 사실 확인
제3자	중소기업중앙회, 중소기업중앙회가 자문을 의뢰하는 원가분석사□변호사 등 외부 전문가
제공하는 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처(일반전화, 휴대전화, 전자우편주소), 사업자등록번호, 소속 회사, 직위/직책
제공받는 자의 보유 이용 기간	신청서 접수일로부터 제공 목적 달성 시까지
개인정보 제공 동의 거부의 권리	「개인정보 보호법」제17조에 따라 개인정보를 제3자에게 제공할 경우 정보주체의 동의를 받아야 합니다. 정보주체가 동의를 원하지 않을 경우 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우 신청서 접수가 불가할 수도 있음을 알려드립니다.
□ 개인정보 제공에 동의합니다.
본 동의서의 내용을 이해하였으며 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공하는 것에 동의합니다.		동의자		서 명