납품대금조정협의 신청서
신청인		협동조합명
		성명(이사장)	전화번호
		주 소
신청내용		(예시) 신청사유, 조정신청 금액 및 적용물량, 적용시점 등 포함
「대․중소기업 상생협력 촉진에 관한 법률」 제22조의2에 따라 위와 같이 공급원가 변동에 따른 납품대금 조정협의를 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
중소기업중앙회 귀중
첨부서류	1. 수･위탁 계약서 사본 2. 경쟁입찰 관련 서류(필요시) 3. 기타 납품대금조정협의에 필요한 서류

* 중소기업협동조합이 중소기업중앙회에 납품대금조정협의를 신청할 경우 사용

납품대금조정협의 신청 세부내역 (중앙회 제출용)
중소기업 협동조합	성명(담당자)					전화번호
	E-MAIL					FAX
위탁기업	상호					대표자
	주소
	업 종					사업자번호
	전화번호					FAX
계 약 일반사항	계약내용		계약기간		계약금액		납품수량
					전체금액	旣수령금액	전체수량	旣납품수량
확인사항 (해당사항 √체크)	□ 신청기업과 위탁기업이 동일한 협동조합 가입 여부 □ 해당없음 □ 동일한 협동조합 가입
	□ 동일한 사안으로 공정위․중기부 등에 신고, 또는 분쟁조정 진행 여부 □ 해당없음 □ 불공정행위 신고 □ 분쟁조정 진행 □ 민사소송 진행
원재료 등 변동 현황 (①~③ 중 해당사항 √체크)	구 분	원재료 품 명1)		계약금액에서 차지하는 비중		가 격 상승률	증빙자료
	① 재료비			%		%	원가내역서, 견적서, 급여지급내역서, 카드전표, 세금계산서, 현금영수증 등
	② 노무비			%		%
	③ 경 비			%		%
	주1) 가격이 변동된 원재료의 품명 기재(경비의 경우 전기료 등 세부 내역 기재)
조 정 요청금액	잔여 납품대금 ( 원)에서 ( %) 인상된 금액으로 조정협의 요청
기 타 요청사항