<별지 제3호 서식>

불법선거운동 신고서 (인터넷접수 신고용)

신고자	성 명 : 연락처 : E-mail :
	직 업 : 주 소 :
신고 일시	년 월 일		위반자 성명		위반자 신분		○후보 ○예정자
발생지역 (장소)				위반 일시
위 반 내 용 (6하 원칙에 의거 작성하시기 바랍니다.)

첨부파일 :	첨부		삭제

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개인정보의 수집 및 이용 목적	중소기업중앙회 회장 선출 관련 선거운동제한 위반사실(불법선거운동)의 신고 및 접수
수집하는 개인정보 항목	(신고인) 성명, 연락처(전화), 전자우편주소, 직업, 주소
개인정보의 보유 및 이용기간	불법선거운동 신고일로부터 1년
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20   년    월     일

신고자 본인 성명 :              (인)

중소기업중앙회 선거관리위원회 귀중