<별지 제3호 서식>

불법선거운동 신고서 (문서접수 신고용)

신고자	(성명)
	(소속)
	(전화)
신고일시	년 월 일	신고방법	①문서 ②전화 (접수자 : )
신고내용 : 유첨 : 위반사실 입증서류 1부

상기 내용을 접수함.

년    월     일

중소기업중앙회

선 거 관 리 위 원 회  귀중

개인정보 수집·이용 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용 동의 [필수]

개인정보의 수집 및 이용 목적	중소기업중앙회 회장 선출 관련 선거운동제한 위반사실(불법선거운동)의 신고 및 접수
수집하는 개인정보 항목	(신고인) 성명, 소속, 연락처
개인정보의 보유 및 이용기간	불법선거운동 신고일로부터 1년
※ 위 개인정보 수집 및 이용에 관해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없는 경우 신고서의 접수가 제한될 수 있음을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함		□	개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음	□

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20   년    월     일

신고자 본인 성명 :              (인)

중소기업중앙회 선거관리위원회 귀중